Версия для слабовидящих
Или немного об искусственных корнях. Имплантаты, или как их еще называют, импланты, бывают разные, но мы освещаем стоматологические, функционально имитирующие корни нормальных зубов. Они устанавливаются, как правило, вместо утраченных зубов, вернее, в их позицию. Импланты — это чаще всего титановые «корни», установленные под десну в костную основу челюсти. После того как импланты поставлены, они соединяются с костью челюсти и являются уже искусственными корнями зубов. Затем к ним по определенной технологии и в определенной последовательности присоединяются искусственные зубы (коронки) — единичные или мостовидные. Конечно же, ничто не может заменить здоровый зуб, но, если несчастный случай или стоматологическое заболевание привело к потере зуба, хорошо было бы знать, что есть способы восстановления вашей улыбки. Главное преимущество имплантации зубов в том, что импланты неподвижно находятся в челюсти. По этой причине они создают идеальную фиксацию искусственным зубам. Коронки не двигаются, не скользят в полости рта. Это очень важно, если Вы разговариваете, смеетесь, едите. Как правило, зубные импланты сделаны из титана, так как он лучше всего подходит к кости и десне, а уже на имплант устанавливается зуб из металла иили фарфора. После установки искусственной опоры должно пройти от 3 до 6 месяцев до постановки зуба. Это время необходимо для того, чтобы имплант укрепился в кости.
Нередко постановка самого зуба осуществляется сразу после операции, а иногда титановый корень устанавливается сразу после удаления больного зуба. Все зависит от каждой конкретной ситуации. Для лучшего решения этого вопроса пациенту необходимо проконсультироваться с врачом. Есть ситуации, когда из-за недостаточного объема кости проводить имплантацию зубов сразу не представляется возможным. В данном случае может потребоваться вмешательство, позволяющее увеличить недостающий объем, и уже после этого ставятся искусственные корни. Как правило, приживление имплантов, как и любая другая медицинская или стоматологическая процедура, не может быть гарантировано на 100%, однако, по данным статистики, импланты приживаются примерно в 96-98 %. Моя статистика: из примерно 670 имплантов за 3 года (2001-2003 включительно) работы по тем или иным причинам мне пришлось удалить 4, что составляет приблизительно 0,6 %. И если Вы решили сделать имплантацию зубов, запаситесь терпением, т. к. сращение импланта с костью требует времени. Что происходит после утраты зубов — об этом отдельно. После удаления зуба кость, ранее имевшая нагрузку и державшая этот корень, более не нужна организму (ну вроде бы). Она не получает полноценной нагрузки, а значит, и полноценного питания из-за отсутствия корня зуба, поэтому начинает усыхать. Импланты, кроме того, что они эстетически имитируют нормальные, здоровые зубы, предоставляют кости челюсти возможность функционировать, а значит, и не подвергаться рассасыванию, таким образом, сохраняя пропорции лица.
Энциклопедия стоматологической имплантации На стоматологическом форуме каждый день возникает столько вопросов по имплантации, что пришлось сначала сделать отдельный подфорум по этой теме, а теперь я решил написать большую подробную статью, дабы ответить на все мыслимые и даже не очень мыслимые вопросы по имплантации. Предупреждаю, многие вопросы просто дурацкие, от многих хочется пойти покушать пока, но раз их задают, значит, это кому-то нужно, а потому буду отвечать вне зависимости от степени гениальности спрашивающих. Прошу на меня их гениальность не проецировать! Итак, начинаю. Вопрос: «мой дохтур сказал, что у мене кость мало в челюсть, имплантут не встает». (Что слышу, то и пою, орфография и пунктуация сохранена в целях прочувствования момента!) Часто бывает так, что уровня кости недостаточно для того, чтобы поставить имплантат. Но это чаще всего никак не означает, что имплантация у данного человека невозможна по определению. Обычно можно при помощи костной пластики увеличить уровень кости практически в любой области челюсти. Где-то это сложнее, где-то это легче, но, так или иначе, помочь мы чаще всего можем. В большинстве случаев проблема с недостатком кости присутствует на верхней челюсти в области дна гайморовой пазухи. Те, кто знает, что это такое, меня сразу поймут, а те, кто не знают — счастливые люди, дай вам Бог оставаться в счастливом неведении как можно дольше! Так вот, если высота кости там меньше 10 мм (а это встречается гораздо чаще, чем не встречается) и нормальный имплантат туда никак не лезет, то нужно как-то этот уровень поднять, а то будет посередине гайморовой пазухи торчать одинокий (а может, и парный, а может, и все три) винт. Тогда делают так называемый синуслифтинг — поднятие (лифтинг) уровня гайморовой пазухи (синуса). Делают его двумя методами — закрытый и открытый синуслифтинг. Закрытый Открытый Технику я тут описывать не буду, а то все научатся делать его сами себе и станут отбирать у нас хлеб, но суть в том, что в первом случае дно пазухи приподнимается через канал, который нарезали для установки имплантата, а во втором случае делается отдельный «открытый» доступ сбоку. Слизистая гайморовой пазухи аккуратно отслаивается, приподнимается, и под нее укладывается либо кость, либо специальный материал, который впоследствии замещается организмом на родную здоровую кость. Почему это может иметь значение? Потому что закрытый синуслифтинг делается всегда вместе с установкой имплантата, а открытый может делаться как одноэтапно, так и двухэтапно (сначала поднимается уровень, а через несколько месяцев устанавливается имплантат). В результате при закрытом синуслифтинге мы не теряем несколько месяцев на ожидание формирования кости (а это не меньше 4-6 месяцев), но при таком методе возможности поднятия строго ограничены. Обычно это не больше трех, максимум пяти миллиметров. Иногда, если условия позволяют пойти вдоль стенки, можно поднять и больше, но это редкость и удается только очень опытным имплантологам. Теперь о том, откуда мы можем взять кость для пересадки. Раньше рекомендовали брать материал из подвздошной кости. Но сейчас этим практически не пользуются. Во-первых, зачем нужны лишние шрамы на теле, во-вторых, зачем человеку потом хромать и ждать пока все заживет, ну и главное, в-третьих, качество кости там совершенно неудовлетворительное. Кость губчатая, рыхлая, для имплантатов малопригодная. Куда лучше кость на голове. Либо в углах нижней челюсти, либо на подбородке. Там она прочная, компактная, и возможность хорошей фиксации имплантата в такой кости куда больше. Кроме того, забор кости осуществляется исключительно изнутри, следовательно, никаких шрамов на теле не будет.
Если же нужны совсем большие объемы качественной кости, то есть такая кость на черепушке — теменная. Природа позаботилась о защите мозга у тех, у кого он есть, а у кого нет, там кость тем более прочная! Брать можно большие количества, место после забора кости совершенно не болит, шовчик маленький и прикрыт волосами (у тех, у кого они есть). Но самое приятное, что дырка в голове не образуется никогда. Во-первых, эта кость состоит из двух пластинок компактной кости, между которыми есть немного губчатой. Забор производится только внешней пластины, а внутренняя все так же надежно защищает мозг (у кого он есть). А во-вторых, на оставшуюся губчатую кость через пару-другую месяцев кость заново нарастет, причем так хорошо, что в этом месте можно будет взять кость для какой-нибудь еще операции через некоторое время. Мало ли что твердое в организме еще захочется нарастить?! Так что, когда говорят про то, что кости мало и для имплантации недостаточно, то это далеко не всегда правда! Поставить имплантат невозможно только в том случае, когда невозможно нарастить кость в данном участке, а это бывает крайне редко. «Мой доктор сказал мне, что у меня такой сильный пародонтоз, что имплантаты мне ставить нельзя». Вспоминается бородатый анекдот: «Дорогой, то, что мы с тобой 15 лет принимали за оргазм, оказалось бронхиальной астмой». Поясню, почему мне вспомнился этот анекдот. То, что вся страна, во главе со всеми главными стоматологами, называла долгие годы пародонтозом, на деле оказалось пародонтитом, и теперь в среде модных врачей-стоматологов слово пародонтоз стало зело не модным.
О разнице между пародонтозом и пародонтитом я сейчас писать не буду, т.к. это уже раздел пародонтологии, в которой я традиционно ни ухом ни рылом, но суть в том, что пародонтит — это воспаление околозубных тканей, в то время как пародонтоз — это невоспалительное заболевание околозубных тканей. В принципе, это все неважно, т.к. есть одно хорошее старое правило: нет зуба — нет проблемы! Поэтому говорить о том, что пародонтит (пародонтоз) может как-то влиять на имплантат, нельзя по одной простой причине: нет зуба — нет ни пародонтоза, ни пародонтита. Следовательно, нет вообще никаких предпосылок говорить о том, что пародонтоз или пародонтит как-то может повлиять, неважно на что. Зачастую имплантологи даже удаляют вроде бы с виду устойчивые зубы по той простой причине, что развитие заболевания околозубных тканей приводит впоследствии к потере кости вокруг больного зуба, опусканию уровня этой кости, растворению кости между корнями, образованию кист, гранулем и прочей гадости, которая кость тоже явно не улучшает. И если у зуба нет никаких перспектив в плане протезирования (как опоры под мост или даже просто протезирования одиночной коронкой), то его часто лучше убрать и сделать долговечную и эстетичную конструкцию на имплантате. Об эстетике на имплантатах тоже можно долго говорить, это отдельная тема, по которой я даже пытаюсь читать лекции. Иногда получается. Очень частый вопрос: зачем ставить импортные дорогие имплантаты, когда на каждом углу ставят отечественные дешевые? Вопрос вполне в духе нашего времени и нашей страны. А действительно, зачем? Ведь то, что дешево, всегда лучше и приятнее. Заплатил всего пять копеек и получил то же самое, что те, кто заплатил 5 рублей. Логично? Не очень? Вот и мне так кажется. Если проводить аналогии, то можно и на «Запорожце» проехать от стоматологической клиники до ближайшего кладбища, так зачем покупать «Мерседес» или «БМВ»? Даже «Опель» ни к чему. Я большой патриот нашей родины, но как не умели у нас строить автомобили никогда, так и не умеют по сей день. В тот день, когда «Жигули» станут лучше «БМВ», я первый буду биться за почетное право обменять свою старенькую «бэху» на новую «Ладу» с доплатой. Правда, боюсь, что либо я, либо «бэха» не доживем до этого радостного момента. Нужно отдать должное, наши производители очень стараются и уже есть даже системы, которые довольно много срисовали с самых лучших зарубежных аналогов, но пока я лично ими работать опасаюсь. Несколько лет назад мы баловались отечественными имплантатами. Когда один раз хирург через два месяца не смог выкрутить заглушку из прекрасно прижившегося имплантата, на второй день повторил попытку и пыхтел часа полтора, мы решили больше не возиться с системой, в которой за два месяца «чистый» титан 99-й пробы мог так прикипеть. Было еще много казусов (трескались имплантаты, не подходили запчасти и т.д. и т.п.). После приживления импортных имплантатов и их грамотного протезирования на контрольных осмотрах через несколько лет либо нет вообще никакого оседания кости, либо наблюдается оседание до первого витка резьбы имплантата. У отечественных оседание кости до первого витка — большое счастье. Гораздо чаще идет оседание кости гораздо глубже. Все то же самое, что и с нашими машинами, когда они приходят с завода в таком виде, что без серьезной доработки они даже завестись сами не могут. Поэтому вывод один: вы действительно можете поставить отечественный имплантат, и он может точно так же прижиться, как и любой импортный, но количество непредвиденных ситуаций и срок службы такого имплантата будут четко соответствовать количеству сэкономленных денег. Еще раз повторяю, что работа в этом направлении отечественными производителями ведется и уже даже есть вполне приличные системы. Нужно только подождать лет пять и посмотреть на отдаленные результаты. Потом можно будет кататься и на отечественных имплантатах. В качестве вопроса мне как-то прислали рекламу стоматологической клиники, где предлагались имплантаты вместе со стоимостью установки за 100 долларов, плюс обещалось, что пациент в тот же день уйдет с уже готовыми зубами. Когда я вижу рекламу, что за 100 долларов вам установят имплантат, в тот же день поставят коронки и вы уйдете в ресторан обмывать свои новые зубы и пробовать на прочность их резиновым бифштексом, мне всегда больно и обидно за тех бедняг, которые ведутся на такое беззастенчивое вранье. Самая страшная ложь - полуправда. Потому что в ней есть часть правды, но пациент явно не знает, какая именно часть. Придется все разжевать самому и положить пациенту в рот.
Сначала немного о цене в 100 или чуть больше долларов за имплантат. Даже самые дешевые отечественные имплантаты редко стоят меньше 50 долларов за штуку. Ну не может чистейший титан в виде высокотехнологичного продукта стоить 10 долларов! Упаковка дороже (хотя у некоторых систем даже упаковки нет, они продаются в целлофановых пакетиках, что само по себе говорит о качестве и безопасности продукта). Сама процедура имплантации включает в себя кучу оборудования (которое имеет износ), кучу одноразового материала (шовный, салфетки, одноразовые системы-капельницы для охлаждения, одноразовый халат-маска-перчатки-стаканчики-упаковочный стерилизационный материал и пес знает что еще), работу врача-имплантолога (высокой, надеюсь, квалификации, который работает не за еду, а за процент от сданного в кассу), работу ассистента врача, ну и я уже молчу об амортизации кресла, свете, воде, работе администраторов, стоимости медицинской документации и пр. и пр. В общем, если посчитать только эти затраты, то они сами уже легко перевалят за 100 долларов, не говоря уже о том, что клиника вообще-то создана для получения дохода, а не для миссионерской жертвенной деятельности. Причем хорошо, если клиника хочет оставить себе процентов 20-30 прибыли, а не все 100, как любят делать у нас в стране. Уже понятно, что себестоимость имплантата в таком случае должна быть настолько низкой, чтобы за эти 100 долларов хоть что-то получить в прибыль, что производитель еще должен приплачивать клинике, чтобы ей было интересно ставить его имплантаты. Для сравнения, себестоимость импортных качественных имплантатов редко опускается ниже 200 долларов (а иногда и евро) за штуку. При этом сюда может даже не входить стоимость заглушек для имплантатов. После же раскладки по одноразовому инструментарию, материалам, оборудованию, зарплате, прибыли клиники и т.д. цена установки качественного импортного имплантата вместе со стоимостью самого имплантата практически не может быть ниже 700-900 долларов. Это что касается цены вопроса в имплантации. Теперь другой вопрос, как же эти клиники выкручиваются, если имплантаты не приживляются? Есть такой термин - процент приживляемости. Так вот этим термином часто любят играть и манипулировать не очень добросовестные врачи. Они говорят пациенту: «Никто и никогда не сможет Вам гарантировать стопроцентную приживляемость имплантатов». И это, как ни удивительно, чистая правда, но на этом правда и кончается. Врачи «забывают» упомянуть, что приживляемость качественных имплантатов, установленных грамотными врачами на хорошем оборудовании, превышает 99 процентов. У нас в клинике, например, этот процент никогда не опускался ниже 99,3. А некоторые врачи этот процент трактуют так: «приживется или не приживется — пятьдесят на пятьдесят». Для того чтобы уличить таких аферистов, необходимо собрать статистику приживляемости у достаточно большой группы людей, а этого сделать не смогут даже контролирующие организации, ибо никто не станет афишировать свои неудачи (карточки таких пациентов вряд ли будут лежать в клинике на видном месте, скорее будут спрятаны где-то даже не в самой клинике). А пациенту, предъявляющему претензию, будут точно так же, честно смотря в глаза, отвечать, что «никто не может дать 100%-ю гарантию, вот Вы и попали в тот процент, у которых не прижилось». И что на это можно возразить? Практически ничего.
Теперь о второй части рекламы — по поводу того, что в тот день, когда вы обратитесь в клинику, вы уйдете уже с удаленными зубами, установленными имплантатами и новенькими протезами. Да, сегодня есть такие методики, которые позволяют делать все это. Можно удалять зубы и сразу после удаления вживлять имплантаты. Можно ставить имплантат и сразу же на него ставить временные конструкции. Но всегда и во всем есть определенный процент случаев, когда такие вещи возможны и когда невозможны. Например, удаление зубов с одномоментной установкой имплантата далеко не новость. Это делается в случае, если зуб здоров и не имеет никаких воспалений. Если же у зуба есть кисты или гранулемы, которые по диаметру больше размера имплантата, то установить имплантат в образовавшуюся дыру будет крайне сложно. Имплантат можно поставить сразу после удаления, если есть хоть какая-то дополнительная кость за верхушкой корня, в которой можно этот имплантат укоренить и достигнуть первичной стабилизации, либо если диаметр корня меньше диаметра имплантата, либо имплантат можно установить в межкорневую перегородку, которая имеет достаточную толщину. Заметили, сколько разных если? А если на корне имеется воспаление, можно ставить имплантат прямо в гной? Однозначно нет, это скажет любой студент. Если диаметр корня зуба вдвое больше, чем диаметр имплантата, и нет дополнительной кости, чтобы достигнуть первичной стабилизации, можно ставить имплантат? Однозначно нет, скажет тот же очкарик-студент. Если толщина кости в районе гайморовой пазухи меньше одного-двух миллиметров, можно ли в это место ставить имплантат? «Да вы с ума сошли», — скажет студент, даже если он вообще без очков! Это мы только первый этап обсудили, а уже сколько разных противопоказаний! Теперь второй этап - одномоментная нагрузка. Я знаю только одного хирурга, который утверждает, что он ВСЕГДА дает немедленную нагрузку на имплантаты. Но я до сих пор не понял, как он это делает в случае, если толщина кости в области гайморовой пазухи 1 мм, а не 11. Если помните, то в таких случаях проводят сначала операцию синуслифтинга, ждут несколько месяцев для появления в этой области необходимой толщины кости и только потом устанавливают имплантат. Дело в том, что имплантат обязательно должен быть установлен с так называемой «первичной стабилизацией». Без этого он никогда и ни за что не приживется. Имплантат должен быть НЕПОДВИЖЕН относительно кости. Связано это с тем, что времена, когда имплантаты осумковывались и жили лет пять, давно прошли. Сегодня имплантаты срастаются с костью и жить могут столько, сколько человек не проживет. Но для сращивания с костью они должны быть жестко в ней установлены. Измеряется это все с помощью специального динамометрического ключа. Идеальной считается сила порядка 25 ньютонов на квадратный сантиметр. Если эта сила больше 35–50, то это опасно для кости (слишком большая нагрузка, на которую кость может ответить рассасыванием). Если эта сила меньше 10-15 ньютонов, то это тоже очень плохо, т.к. в процессе заживления имплантат может сдвинуться с места и все пойдет наперекосяк, он обязательно осумкуется и станет шататься, а такие имплантаты подлежат НЕМЕДЛЕННОМУ удалению! Шатающийся имплантат вызывает растворение кости вокруг себя и приведет к тому, что потом сложно будет установить имплантат еще раз на это же место. Поэтому имплантаты, установленные со слабой первичной стабилизацией, закрывают заглушками и зашивают глубоко под десну, чтобы они даже не высовывались и тихо там внутри срастались с костью. Через несколько месяцев десна вскрывается, заглушка удаляется и в полностью сросшийся с костью имплантат вкручивается формирователь десны, а затем и абатмент (что это такое, расскажу позже).
Итак, в довольно большом проценте случаев давать на такой имплантат немедленную нагрузку - значит однозначно вызвать его раскачивание и отторжение. Следовательно, к тому проценту случаев, когда нельзя ставить имплантат сразу после удаления, добавляется еще немалый процент случаев, когда нельзя имплантаты сразу нагружать. И даже если имплантат установлен с достаточной силой, на него сразу устанавливается ВРЕМЕННАЯ конструкция, после чего пациент идет и еще несколько месяцев ждет остеоинтеграции, и только потом ему устанавливают постоянные протезы, которыми он может жевать что угодно. Иногда появляются системы, которые позволяют при помощи компьютерного моделирования сделать и постоянную конструкцию, но они пока очень сырые, в массовом порядке не применяются и вообще редко приживаются в массах, уходя на покой после нескольких показательных установок специально подобранным пациентам. Возможно, в будущем такие системы и получат развитие, но пока все это красивые презентационные фильмы с показательными установками, не более. Мало того, даже в таком случае пациент не получает работу в день обращения. Пациенту делается сканирование черепушки, данные отправляются за границу, там в специальном центре изготавливаются шаблоны, коронки и т.д., потом все это присылается обратно и врачи пытаются полученное хозяйство подогнать по месту. Сами понимаете, что такая процедура занимает не только не один день, а не одну неделю. За это время можно уже проверенными способами поставить имплантаты и установить постоянные протезы. Я уже молчу о стоимости подобного экспериментального удовольствия. Теперь о некоторых технологических процессах, которые прямо влияют на качество работы врача. Имплантаты ВСЕГДА должны устанавливаться при помощи так называемых шаблонов (гидов). Много-много раз видел я хирургов, которые самодовольно утверждали, что у них «глаз пристрелямши», никаких шаблонов им не надо и они такие замечательные, что лучше любого ортопеда знают, как нужно поставить имплантат. Это глубокое заблуждение могут рассеять только пациенты, которые потом уходят от таких хирургов и идут искать по городу, кто сможет их отпротезировать после поспешной имплантации. Дело в том, что эстетика и функция протезов напрямую зависят от того, насколько точно спозиционирован имплантат относительно оси зуба. Иногда наклон в три-пять градусов или поворот имплантата вокруг оси зуба делают полностью невозможным эстетичное и функциональное протезирование. Кому понравится, если над коронкой переднего зуба будет светиться черная шейка имплантата либо шейка своего зуба будет вдвое ниже, чем у соседней коронки, установленной на имплантат? Разной длины парные зубы хороши только в фильмах ужасов. А если нагрузка на жевательный зуб идет не по оси имплантата, а сбоку, то это вызывает перегрузку имплантатом кости и ее рассасывание в этом направлении.
Таким образом, имплантолог должен ВСЕГДА и ВЕЗДЕ ставить имплантаты только по специальному шаблону, на котором уже стоят будущие зубы, и в центре их сделаны специальные каналы, по которым имплантолог и позиционирует направление своего инструмента при установке имплантата. Для изготовления такого шаблона необходимо снять слепки, отлить диагностические модели, потом на модели поставить пластмассовые зубы так, как они должны будут стоять после протезирования, затем сделать шаблон с дырками в центре зубов и только после этого отдать его в хирургию для стерилизации и использования. Как правило, эта процедура делается не за один час, даже и не за один день. Техники просят на изготовление шаблона день-два, у них полно и другой работы. Поэтому проведения операции в день обращения пациента в клинику практически не должно быть, если доктор работает грамотно. Так бывает только в клиниках, где план сдачи денег в кассу - главнее всего. Главнее качества, врачебной этики, здоровья пациента и т.д. Имплантолог, получив пациента, делает все возможное для того, чтобы тут же, не отходя от кассы, вкрутить ему имплантат и получить деньги. А после этого и протезисту работа будет, куда же пациент денется, если имплантаты уже стоят?! А если с пациентом провести длительную беседу, объяснить ему, как и что будет делаться, составить план всего лечения, включая профессиональную гигиену перед операцией, терапевтическую санацию, подготовку к протезированию, само протезирование, пародонтологическую подготовку, обсчитать все это и предъявить пациенту окончательную сумму, чтобы он знал, к чему готовиться, то ведь пациент может пойти подумать, а потом взять и не вернуться! И плакали денежки. Так что история про то, что шел-шел мимо пациент, решил зайти в клинику, а вышел из нее вечером уже обновленный - в подавляющем большинстве случаев просто красивая сказка, на которую ловят доверчивых пациентов. Ведь главное, чтобы такой пациент пришел в клинику и сел в кресло. А там уже доктора, науськанные на курсах менеджмента под гордым названием «Искусство продаж в стоматологии», сделают все возможное и невозможное, чтобы объяснить пациенту, почему в его случае все эти красивые обещания невыполнимы, и вкрутят ему хоть один имплантат только для того, чтобы рыбка не сорвалась с крючка. А дальше хоть трава не расти.
Итак, закончим эту часть рекомендациями пациенту на тему того, что он должен получить в приличной клинике за свои довольно приличные, надо сказать, деньги! Во время первичной консультации врач обязан:
1. Ознакомиться с предварительно заполненной пациентом анкетой, провести опрос по органам и системам, по наличию аллергии на медицинские препараты, металлы и все остальное, уточнить наличие или отсутствие заболеваний крови, гормональных нарушений, сердечно-сосудистых заболеваний и т.д.
2. Провести полный осмотр и позвать смежного специалиста. Если врач хирург, то желательно позвать ортопеда (протезиста), если протезист, то позвать имплантолога, если не тот и не другой, то позвать обоих. Либо, если врача данной специализации нет в данный момент в клинике, то назначить к нему на консультацию. Хирург не может и даже не имеет права без ортопеда принимать решение об имплантации. Равно как и протезист без осмотра и консультации имплантолога. Часто требуются консультации еще и ортодонта (если есть проблемы прикуса), пародонтолога (чаще всего есть и проблемы пародонта), ну и мало ли кто еще может потребоваться. Найти врача, который сам и высококлассный хирург, и великолепный протезист, и гениальный терапевт, и прекрасный пародонтолог, а еще и ортодонт с психиатром в одном лице, наверное, можно, но мне пока такие не попадались.
3. Сделать панорамный снимок челюстей (ортопантомограмму). Имплантация обычно не делается по маленькому снимку отдельных зубов и тем более не делается вовсе без снимков.
4. Составить понятный план протезирования (и всех сопутствующих манипуляций), обсчитать все процедуры (хотя бы примерно, ибо ясно, что с точностью до копейки предсказать затраты нереально), установить примерные сроки и дать пациенту на подпись все, что было обговорено. По желанию пациента ему на руки выдается предварительный счет (или план, как где обзывается этот документ), либо просто делается копия карточки, чтобы пациент не забыл обо всем, пока дойдет до дома. Ибо в кресле пациенты чаще всего с пониманием смотрят доктору в глаза и кивают так, как будто у них шея резиновая, а потом выясняется, что они со страху не поняли даже, куда им имплантаты вкручивать собираются, не говоря уже о том, что напрочь не помнят, что, когда и почем им обещали сделать.
5. Если необходимо, то отправить пациента на гигиеническую чистку зубов(это нужно очень и очень многим пациентам), на терапевтическую санацию (очаги воспаления в области операции могут привести к неудаче самой операции) и пародонтологическую подготовку.
6. Снять слепки для изготовления шаблона для имплантации и конструкций для временного протезирования, ибо мало кому хочется и можется ходить без зубов полгода-год и ждать остеоинтеграции и последующего постоянного протезирования.
7. Тепло посмотреть пациенту в глаза, а не в кошелек.
Если врач выполнил все эти семь рекомендаций, значит, вы попали в приличное место. Если не все семь, то уровень надежности лечения будет сильно колебаться в зависимости от количества набранных баллов. Кто может устанавливать имплантаты? Врач-имплантолог? Как бы не так! Напомню для тех, кто не в курсе, что Россия — это одна из немногих в мире стран, где вообще нет законодательно утвержденных стандартов стоматологического лечения. Мало того, вы, наверное, удивитесь, но такая специальность, как имплантология стоматологическая, напрочь отсутствует в "табели о рангах". Это означает, что любой интерн-стоматолог может посмотреть по Интернету пару рекламных роликов об установке имплантатов и завтра утром начать их ставить направо и налево. Никакого диплома или сертификата по имплантологии наше государство и лицензионные органы до сих пор (октябрь 2007 года) не требуют. К чему это привело? К тому, что имплантаты ставят все кому не лень. Наравне с опытными врачами, которые поставили не одну тысячу имплантатов, этим сегодня занимаются чуть ли не студенты, которые и зуб удалить толком не умеют. Мало того, есть много тонкостей в плане оборудования, которое необходимо для качественной установки имплантатов. Должна быть специальная машина (физиодиспенсер), которая контролирует количество оборотов, усилие, мощность, со специальным охлаждением, хирургическим наконечником (желательно со световодом) и прочее и прочее. Должны быть специальные хирургические наборы инструментов под каждый вид имплантата, а не вручную выпиленные отвертки, должны быть одноразовые хирургические наборы салфеток, халатов, шапочек и т.д. Что происходит на деле? В каждой подворотне, где в стоматологическом кабинете даже рентгеновской установки нет, сегодня ставят имплантаты. Чаще всего за те же пресловутые 100 долларов вместе со стоимостью установки. Это приводит к большому количеству осложнений, отторжений, проблем с протезированием и полной дискредитации метода как такового. Сколько десятков пациентов, которые легко могут прибегнуть к имплантации и избавиться от ненавистных съемных протезов, приходят уже до смерти запуганные рассказами знакомых об осложнениях после имплантации и не делают ее просто из-за ужаса перед этим видом лечения, рассказывать можно долго! Часть пациентов удается переубедить после часовой консультации с песнями, плясками под бубен и демонстрацией сотен успешных исходов. Но часть предпочитает оставаться со съемными протезами, даже если финансово могут себе позволить поставить имплантаты в три ряда. До тех пор, пока нашему государству некогда обратить внимание на вопиющие факты совершенно дикого развития рынка имплантации, у нас будет куча обманутых и покалеченных жертв «совковой имплантологии». Остается только стоять с рупором и кричать: «Граждане! Будьте бдительны! Помните, в какой стране мы все живем!» Нужно ли делать анализы перед имплантацией и какие? Вроде бы простейший вопрос, но почти в каждой клинике на этот счет свое собственное мнение и свои правила. Причем самые полярные. В одних клиниках вообще никогда и никаких анализов не требуют, даже не спрашивают особенно о заболеваниях пациента. В других перед имплантацией в обязательном порядке отправляют пациентов на осмотр терапевта, кардиолога, ухогорлоноса, эндокринолога и т.д., в зависимости от степени развитости воображения врача и его связи с кошельками врачей смежных специальностей. Особенно этим любят злоупотреблять врачи в больших многопрофильных клиниках, ибо есть замечательный и грамотный с точки зрения менеджмента принцип:«поел сам, дай поесть и коллегам».
Где же истина? А истина, как всегда, где-то посередине. Конечно же, нельзя обойтись вообще без обследования пациента, но в то же время это обследование совершенно не требует от пациента диких жертв и долгих хождений по врачам. Поясню свою точку зрения. Врачи, которые требуют от пациента прохождения семи кругов других врачей для допуска к имплантации, на мой взгляд, либо не совсем представляют суть имплантации как метода лечения пациента, либо делают вид, что не понимают, что это такое. Знаю врача, который каждому пациенту рассказывает, что имплантация это «сложнейшая операция, к которой ни в коем случае нельзя относиться легкомысленно и преуменьшать ее сложность и значение». На деле оказывается, что данный доктор устанавливает один имплантат в течение двух часов без перерыва, всячески подчеркивая и подтверждая тем самым сложность и деликатность сего процесса. Для сравнения могу сказать, что у нас в клинике ни одному врачу не придет в голову говорить, что имплантация одного зуба занимает больше 20-30 минут и есть нечто уникальное. Я всем пациентам привожу сравнение, что удаление зуба, особенно моляра, особенно ретинированного (криво вросшего в челюсть), по ощущениям, продолжительности и травматичности куда неприятнее и сложнее, чем установка одного имплантата, а в случае с ретинированной восьмеркой даже и двух-трех имплантатов. Конечно, если доктор ставит один имплантат в месяц, то для него это уникальная операция, а если доктор регулярно устанавливает по 20-30 имплантатов в день, то уникальность данной процедуры вызывает у него дикое ржание, даже если по гороскопу он не лошадь. В общем, имплантация ничем не отличается от обычного удаления зуба, например. А теперь, внимание вопрос! Кто из вас хоть раз проходил десяток специалистов перед удалением зуба? Вряд ли найдутся такие. Мне могут возразить, а вдруг у пациента сердце не в порядке, а вдруг у него кровь не сворачивается, а вдруг у него воспаление «пяточного нерва»? Тогда контрвопрос, а разве все эти заболевания не имеют значения при других стоматологических манипуляциях? Имеют — и ровно такое же, если не большее в некоторых случаях. Так почему же никто не отправляет пациента к кардиологу перед удалением нерва в зубе? А вдруг пациенту станет плохо в момент, когда доктор станет депульпировать (удалять нерв) сложный зуб? Почему не посылают к эндокринологу при удалении зубов? Вдруг у пациента сахарный диабет и лунка потом будет плохо и долго затягиваться? Почему не отправляют на анализы по поводу сворачиваемости крови при операции резекции верхушки корня? Разве эти операции хоть чем-то хуже или лучше имплантации? Такой же страх, такой же разрез десны, точно такая же работа с костью и точно такие же сроки заживления. И ни у кого не возникает мыслей об уникальности операции резекции верхушки корня, удаления ретинированной восьмерки или депульпирования четырехканального зуба. А разве все эти манипуляции столь просты и обыденны, что не требуют опыта, таланта и усиленного внимания к своей работе? Только к имплантации нужно относиться серьезно, а ко всем другим манипуляциям необязательно? Сторонники всестороннего обследования пациента перед имплантацией приводят еще и такие весьма и весьма логичные доводы. Они говорят о том, что в результате этих профилактических осмотров у пациента может быть выявлено заболевание, о котором он сам даже не подозревал ранее. И всегда, конечно, приводятся в пример рассказы о некоем пациенте, у которого только при подготовке к имплантации обнаружили сахарный диабет или порок сердца.
Возникает резонный вопрос, а почему тогда не посылать на профилактический осмотр ВСЕХ людей, даже пришедших в парикмахерскую или спортзал? Раз уж мы так сильно ратуем за профилактику, то этим нужно заниматься всегда и везде! Почему именно при имплантации мы стоим за профилактическое направление в медицине, а при удалении зубов нам наплевать, есть у пациента порок сердца или плохая сворачиваемость крови? Да и профилактическое направление в медицине, это, в общем-то, как я думал, дело нашего любимого государства, депутатов государственной думы, врачей-терапевтов в поликлиниках, почему не их, а только врачей-стоматологов-имплантологов?! В общем, разговоры об уникальности имплантации ведут пока что те, кто мало ее в жизни видел. А те, кто работает с этим каждый день, ни на минуту не задумываются о том, что они уникальные.
