Оказалось, что тема лечения зубов по страховке очень волнует многих читателей.
Для начала нужно различать Обязательное медицинское страхование (ОМС) и Добровольное медицинское страхование (ДМС).
ОМС это то, что вам должны сделать в обычной районной бесплатной поликлинике за счет ваших налогов. Тема отдельная и болезненная, поэтому про это пока не будем. С очередями за талонами сталкивались все, а качество лечения «за бесплатно» вызывает вполне обоснованные нарекания.
А вот ДМС это то, о чем многие думают: «Заплачу-ка я за страховку тысячу рублей, а потом пойду и сделаю себе все зубы на тысячу тысяч!»
Во-первых, в России до сих пор нет частной страховки ДМС по стоматологии. Есть корпоративные, да и то в подавляющем большинстве как часть общей страховки, включающей все основные органы и системы.
А во-вторых, даже по корпоративной страховке объем манипуляций строго ограничен. Это либо острая боль (удаление зуба, либо снятие острой боли, а дальше уже за свои деньги), либо лечение небольших кариесов. Никакие хронические заболевания, протезирование, имплантация, косметология, ортодонтия и т.д. и т.п. в страховку ДМС не входят.
Бывают исключения, конечно, но крайне редко. Если вы очень значимое лицо в кампании, либо, сам директор, от которого зависит продлит предприятие страховку в этой страховой компании или нет (а речь там идет часто о суммах со многими-многими нулями), то страховая компания, конечно, пойдет навстречу и сделает что угодно, чтобы не потерять клиента.
Повторимся, это случается в крайних случаях, очень редко и с очень ограниченным кругом лиц, которые, по иронии судьбы, вообще-то и сами неплохо зарабатывают и вполне могли бы позволить себе лечение за деньги. Но, видимо, потому они и богатые, что экономят на всем подряд.
Таким образом, нужно понимать, что идея, когда вы просто купили страховку и по дешевке вылечили все зубы, пока что утопическая. Бесплатный сыр в России не водился никогда. У нас скорее применима фраза: «спасение утопающих — дело рук самих утопающих!»
Подводные камни страховок ДМС
Главное различие различных вариантов — это способ оплаты. Бывает «предоплатная» схема, а бывает «оплата по факту».
С оплатой по факту все просто и понятно. Пациент (вернее, работодатель пациента, ибо такие страховки у нас пока в подавляющем большинстве только корпоративные) платит за страховку и целый год имеет возможность обратиться к стоматологу в рамках страховой программы. Заболел зуб — сходил полечился, а страховая компания (СК) оплатила клинике это лечение. Если зубы не заболели, то страховая компания положила себе деньги в карман. Если зубы заболели, то потеряла не слишком много, т.к. все риски заложены в страховую премию.
И тут кто-то очень умный придумал другую схему. «Почему бы не переложить все риски на кого-то еще», — подумал этот кто-то и придумал предоплатную схему. СК получила деньги от предприятия, сразу из них отложила свой процент и договорилась со стоматологической клиникой, что перечислит ей часть этих денег за лечение. Если пациент не придет лечиться, то клиника ничего возвращать не будет, а положит их себе в карман. А если придет — то клиника лечит его по полной программе, даже если стоимость лечения в разы превысит полученные деньги. Таким образом, СК получает свои деньги вообще без всяких рисков, а весь риск перекладывается на клинику.
А теперь представим поведение владельца клиники. Как правило, за каждого пациента перечисляется очень небольшая сумма. Иногда это 50 долларов, иногда больше. Зависит от количества застрахованных и от того, как СК договорится с владельцем клиники.
Что такое 50 долларов сегодня? За эти деньги можно полечить половину зуба или почистить зубные отложения, не больше. А у пациента может быть и несколько кариесов за год. Поэтому каждый явившийся пациент приносит клинике убыток. Надежда только на то, что больше половины застрахованных наплевательски относятся к своему здоровью, не платят из своего кармана за эту страховку и потому просто не приходят. Таким образом они несколько компенсируют потери, но далеко не всегда.
Что делает владелец клиники, который получил всю сумму (весьма небольшую) на год вперед, давно потратил ее, и тут вдруг приходится еще и лечить застрахованных на суммы куда большие? Он старается уменьшить потери. Каким образом это можно сделать?
1. Проинструктировать врачей о том, что страховых пациентов нужно лечить как можно меньше (не замечать некоторых кариесов, не лечить сразу много и т.д.)
2. Уменьшить себестоимость лечения, для чего применять самые дешевые материалы и методы.
3. Платить врачам за страховых пациентов меньший процент.
В общем, рынок есть рынок. Мало кто устоит от соблазна сэкономить деньги. Да, репутация и все такое, но доказать что-то будет практически невозможно. Врачи до последнего будут утверждать, что кариеса там не было, материал пломб проверять на ценность никто не будет, а финансовые отношения работодателя и врачей это их личное дело.
Получается, что при предоплатной схеме крайним всегда остается пациент, которого всячески будут футболить, стараться не лечить слишком много и слишком качественно.
Как этого избежать? Да все просто. Лечитесь по факту. Клинике выгодно вылечить пациента по полной программе и получить за это живые деньги. В этой схеме тоже есть кое-какие подводные камни, но они куда меньше, чем в предоплатной.
